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入会申込及び記載事項変更届

新規入会の方

新規入会の方は、北海道大学ほっかいどう同窓会規約を熟読した上で下記フォームに必要事項を記入し、送信してください。追って事務局よりご連絡いたします。
(「不可」をチェックした項目については、名簿等には掲載いたしません)

既会員で届出変更がある方

既会員で届出変更がある方は、以下4項目を入力または選択した上で、変更箇所のフォームに必要事項を記入し、送信してください。
(「不可」をチェックした項目については、名簿等には掲載いたしません)

  • 「氏名」に姓と名を入力
  • 「本会からの連絡先」で自宅または勤務先を選択
  • 「自宅メール」または「勤務先メール」にメールアドレスを入力
  • 「ひとこと及び補足」に「届出変更」と入力

個人情報について

記入いただいた個人情報は、本会の会員名簿への掲載・本会からのお知らせの送付・本会からの問い合わせの目的に限って使用し、権限のない第三者へは開示いたしません。

 ■必須  ■卒業生必須  ■教職員必須
■ 氏名 姓  名 
■ 氏名(カナ) セイ  メイ 
■ 北大とのご関係 卒業生(  
   
チェックマークご記入願います。複数選択可。
■ 卒業(修了)年等 西暦  年卒業(修了)
卒業生の方はこちらをご記入願います。
例 : 学士卒業かつ修士修了 → 学士卒業年を記入
例 : 2001年3月卒業(修了) → 2001年卒業(修了)
例 : 2011年9月修了 → 2011年修了
■ 卒業学部等 学部/学院/研究課 
学科/専攻 
卒業生の方はこちらをご記入願います。
■ 従事期間 西暦  年 ~西暦  年
教職員の方はこちらをご記入願います。
■ 所属部局等 所属部局 
職名 
教職員の方はこちらをご記入願います。
■ 本会からの連絡先
本同窓会からの案内、メールマガジン等の送付先です。
チェックマークご記入願います。
■ 自宅郵便番号  - 
■ 自宅住所 市区町村
番地/建物名
■ 自宅電話番号  - - 
■ 自宅FAX番号  - - 
■ 自宅メール
■ 勤務先名称
■ 所属・役職
■ 勤務先郵便番号  - 
■ 勤務先住所 市区町村
番地/建物名
■ 勤務先電話番号  - - 
■ 勤務先FAX番号  - - 
■ 勤務先メール
ひとこと及び補足
ご意見、ご要望をお聞かせください。
ホームページや総会・名簿等でご紹介させていただく場合があります。